問診票

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住所

電話番号

職業

メールアドレス

今日はどうしましたか？

【耳】該当するものにチェックをつけてください（複数可）
耳痛（右）耳痛（左）耳だれ（右）耳だれ（左）聞こえが悪い（右）聞こえが悪い（左）ふさがった感じ（右）ふさがった感じ（左）耳鳴り（右）耳鳴り（左）耳のかゆみ（右）耳のかゆみ（左）

【鼻】該当するものにチェックをつけてください（複数可）
水っぽい鼻水色のついた鼻水くしゃみ鼻づまり鼻水がのどに流れる目のかゆみ頭痛痛み（額）痛み（眉間）痛み（右ほほ）痛み（左ほほ）鼻血（右）鼻血（左）においがしない頭がおもい

【のど】該当するものにチェックをつけてください（複数可）
のどが痛い声がかれる痰がでる咳がでるのどの違和感つまった感じ味がしないいびきをかく無呼吸がある

【めまい】該当するものにチェックをつけてください（複数可）
ぐるぐるまわるふらふらする吐き気以前にもあった以前にはなかった

（今回の症状で）薬をのんでいますか？
はいいいえ

はいと答えた方は薬名と　残が何日分あるか記入してください

（何かの病気で）内服・治療をしていますか？
はいいいえ

はいと答えた方は該当する病名にチェックをつけてください
高血圧高脂血症糖尿病心疾患喘息緑内障前立腺肥大リウマチてんかん心療内科その他

その他と答えた方は病名を記入してください

今までに手術を受けたことがありますか？
はいいいえ

はいと答えた方は病名を記載してください

薬による副作用の経験
ないある

あると答えた方は薬名と症状を記載してください

卵・牛乳のアレルギー
ないあり（卵）あり（牛乳）

薬の形で苦手なもの
ないあり（シロップ）あり（粉）あり（錠剤）あり（カプセル）

【女性のみ】現在妊娠中ですか？
いいえはい

【女性のみ】はいと答えた方は何ヶ月ですか？
—以下から選択してください—123456789101112ヶ月

【女性のみ】現在授乳中ですか？
いいえはい

【中学生以下の方】熱盛ケイレンはありますか？
ないある

あると答えた方は最終発作は何歳でしたか？
—以下から選択してください—123456789101112131415才

その他の希望・質問等があればご記入ください